Fördröjd diagnos (RÖ 2023/852)
Chefläkare Anna Oscarsson Tibblin vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2023/852
Patient som opererats på grund av tarmcancer. Vid ettårsuppföljning finner man förhöjda värden av en tumörmarkör. Ny undersökning genomförs där svaret är svårvärderat. Man beslutar att följa upp patienten enligt rutin. I väntan på nästa uppföljningstillfälle försämras patienten och man finner spridning av cancersjukdomen. En mer extensiv utredning och en mer frekvent uppföljning hade kunnat bidra till att spridningen upptäcktes tidigare.
En internutredning är genomförd.
För mer information kontakta: Anna Oscarsson Tibblin, 010-103 00 00
Beslut
Beslut IVO 2023-02-28, dnr IVO 3.1.1-07757/2023
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Inledningsvis konstaterar IVO att den anmälda händelsen uppmärksammades av vårdgivaren i mars 2022 och att anmälan inkom till IVO den 8 februari 2023. Av 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att en anmälan ska göras snarast efter det att händelsen inträffat. I det här fallet anser IVO att vårdgivaren inte uppfyllt detta krav.I övrigt framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad