Vårdrelaterad infektion (RÖ 2022-6052)
Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2022-6052
Patient med tidigare Parkinsons sjukdom, inkommer akut pga buksmärta, bröstsmärta och allmän avtackling/ viktnedgång. Läggs först in på akutvårdsavdelningt men flyttas efter initial malignintetsutredning (utan uppenbara patologiska fynd) till närvårdsavdelning. Under vårdtiden på närvårdsavdelningen utvecklar patienten ett allvarligt infektionstillstånd och flyttas åter till akutvårdsavdelningen som finns på ett annat sjukhus. Patienten avlider där efter ytterligare något dygn i en blodförgiftning. Sammantaget pekar utredning mot att dödsfallet orsakats av bristande hantering av venösa infarter som i sin tur lett till blodförgiftningen.
Intern utredning samt handlingsplan har upprättats.
För mer information kontakta: Chefläkare Erik Stenkvist, 010-103 00 00
Beslut
2022-10-11: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienummer: 3.1.1-36936/2022
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
Inledningsvis konstaterar IVO att den anmälda händelsen uppmärksammades av vårdgivaren i april 2022 och att anmälan inkom till IVO den 30 september 2022. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen inträffat. I det här fallet anser IVO att vårdgivaren inte uppfyllt detta krav. I övrigt bedömer IVO att vårdgivaren, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad