Allvarlig fallskada (RÖ 2023/6115)
Chefläkare Rose-Marie Pettersson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2023/6115
Äldre multisjuk patient sökte akut och blev inlagd på grund av blodförgiftning. Patienten var allmänpåverkad och behövde förhöjd vårdnivå för övervakning och behandling men tillståndet förbättrades och patienten kunde flytta till vanlig vårdavdelning inom kort. Det behövde göras en röntgenundersökning och transporthjälp ordnades till och från röntgen men vid avlämning lämnades patienten obevakad och föll ur sängen och ådrog sig en hjärnblödning som krävde operation, reoperation och lång sjukhusvistelse.
En intern utredning är genomförd.
För mer information kontakta: Chefläkare Rose-Marie Pettersson, 010-103 00 00
Beslut
Beslut IVO 2023-08-23, dnr IVO 3.1.1-27302/2023
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
Inledningsvis konstaterar IVO att den anmälda händelsen uppmärksammades av
vårdgivaren den 10 februari 2023 och att anmälan inkom till IVO den 19 juli 2023. Av 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att en anmälan ska göras snarast efter det att händelsen inträffat. I det här fallet anser IVO att vårdgivaren inte uppfyllt detta krav.
IVO bedömer att vårdgivaren i övrigt, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad