Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2020-158)

Diarienummer: NSÖ CL 2020-158

[2021-03-05]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient som inkommer akut efter falltrauma och handläggs initialt utifrån skallskada, men förs över till ortopedisk jourlinje då höftfraktur konstateras. Patienten flyttas efterhand till vårdavdelning i väntan på operativ åtgärd och har under observation syrgasbehandling med successivt ökande behov. Framkommer efter drygt ett dygns vård att patienten retinerar koldioxid och behöver flyttas till förhöjd vårdnivå för att "vädra ur" koldioxiden.

Internutredning samt handlingsplan utifrån händelsen, har upprättats.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-1030000

Beslut IVO 2021-04-06, dnr IVO 3.1.1-09000/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.