Region Östergötland

Läkemedelsöverdosering (CCL 2020-119)

Diarienummer: CCL 2020-119

[2021-03-05]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

I anslutning till ett operativt ingrepp i narkos ges snabbverkande insulin för att motverka ett förhöjt blodsocker. Av misstag ges tio gånger för hög dos. Behandling med sockerlösning i injektionsform ges. Patienter har ingen bestående skada av det inträffade.

En händelseanalys och internutredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut IVO 2021-04-06, dnr IVO 3.1.1-09117/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Den händelse som anmälts inträffade den 11 mars 2020. Anmälan inkom till IVO den 8 mars 2021. Vårdgivaren har enligt IVO:s mening inte uppfyllt sin skyldighet enligt 3 kap. 5 § PSL att göra en anmälan snarast efter det att händelsen inträffat.
IVO bedömer att vårdgivaren i övrigt har uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.