Region Östergötland

Fördröjd radiologisk diagnos (CCL 2021-09)

Diarienummer: CCL 2021-09

[2021-02-23]

Chefläkare Rose-Marie Pettersson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient som fördes till sjukhus akut, hade symtom på stroke som dock kunde ha pågått under några timmar innan ankomsten till sjukhuset. Behandlingen blev därför konservativ. På röntgen sågs ingen orsak initialt men patienten försämrades och flyttades till Universitetssjukhuset. En omfattande proppbildning i hjärnan kunde konstateras på senare röntgenundersökningar och patienten avled kort därefter. Det upptäcktes sent i förloppet att fynd förbisetts som vid eftergranskning sågs redan på initiala röntgenundersökningen, där både en propp i kroppspulsådern och en förträngning med sprickbildning i ena halsartären konstaterades, vilket kan ha gett upphov till propparna i hjärnan.

Händelseanalys och intern utredning har utförts

För mer information kontakta:
Chefläkare Rose-Marie Pettersson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-04-06, dnr IVO 3.1.1-08098/2021
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren och extern leverantör har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.