Region Östergötland

För tidigt utsättande av blodförtunning (CCL 2020-312)

Diarienummer: CCL 2020-312

[2021-02-12]

Chefläkare Rose-Marie Pettersson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient med avancerad kärlsjuklighet och nyupptäckt malignitet, planerades för snar operation med borttagande av tumören. Inför operationen sattes delar av blodförtunningen ut men det hade inte noterats inför operationen att patienten strax före hade gjort ett ingrepp i kranskärlen där blodförtunning var nödvändig under perioden närmaste veckorna efteråt. Därmed utsattes patienten för en risk, men operationen gick bra utan hjärtkomplikationer och blodförtunningen återinsattes direkt efteråt.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Rose-Marie Pettersson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-02-25, dnr IVO 3.1.1-06989/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.